보험개발원은 25일 실손의료보험(이하 “실손보험”)과 국민건강보험(이하“건강보험”)의 전체 진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비중 분석을 통해 비급여 관리의 필요성을 제시했다.

 

건강보험심사평가원은 최근 병원급 이상 총 3,647개의 의료기관에 대한 비급여 진료비용을 홈페이지를 통해 공개했다면서 공개 항목과 의료기관 확대에도 불구하고 여전히 미흡한 실정이라고 토로했다.

 

따라서 보험사의 실손보험 통계자료를 활용하여 비급여 진료비의 비중을 건강보험과 비교를 통해, 비급여 관리 강화의 필요성과 비급여 진료비 공개범위의 확대 필요성을 제시한다고 했다.

 

건강보험과 실손보험의 진료비 중 급여와 비급여의 구성비율을 살펴보면, 건강보험의 비급여 비중은 17.3%인데 비해, 실손보험은 36.3%로 2배 이상 높다고 지적했다.

 

2011~2014년 건강보험의 비급여 비중은 17~18% 수준으로 큰 변동이 없는 반면, 실손보험은 2011년 33.6%에서 2014년 37.6%로 지속적으로 상승하고 있다고 했다.

 

실손보험의 비급여 진료비 비중이 건강보험보다 높고 계속 증가추세인 것은 상대적으로 진료비 부담이 적은 실손보험가입자에 대해 비급여 진료가 많이 시행되고 있음을 의미한다고 전했다.

 

실손보험은 병원 규모가 작을수록 비급여 의료비 비중이 큰 것으로 나타났다.

 

건강보험은 일반병원의 비급여 의료비 비중이 가장 높고, 이어서 상급종합병원, 종합병원, 의원 순으로 병원 규모와 비급여 의료비 비중 간의 관련성이 작은 반면, 실손보험은 상급종합보험의 비급여 의료비 비중이 30.7%다.

 

이에 비해, 의원은 52.3%로 의료기관 규모가 작을수록 비급여 의료비 비중이 큰 것으로 분석됐다.

 

따라서 건강보험과 실손보험간의 비급여 비중 차이는 의료기관 규모에 반비례한다고 했다.

 

입원·외래별 비급여 비중 또한 입원(13.8%p)보다는 외래(27.0%p)에서 건강보험과 실손보험 간 비급여 진료비 비중 차이가 크다고 했다.

 

건강보험의 외래 비급여 비중은 23.9%로 입원(19.4%)과 차이가 크지 않은 반면, 실손보험은 입원(33.2%)과 외래(50.9%) 간 차이가 크기 때문이다.

 

실손보험에서는 입원 대비 상대적으로 증세가 경미하고 이용이 빈번한 외래에서 비급여 진료가 많이 발생함을 의미한다.

 

병원별, 입원·외래별 비급여 비중 역시 비급여 의료비 비중을 병원별로 입원과 외래로 구분해 살펴보면, 실손보험은 의원의 외래에서 62.7%로 가장 크게 나타난 반면, 건강보험은 의원의 입원에서 가장 큰 것으로 나타남(30.3%)

 

상급종합병원의 건강보험과 실손보험 간 비급여 비중 차이는 입원 5.8%p, 외래 20.7%p 수준인데, 의원은 각각 12.3%p, 46.6%p로 병원 규모가 작을수록 차이가 확대됐다는 것이다.

 

이는 질환별·병원별 실손보험에서 10대 질환의 비급여 의료비 비중과 전체 지급보험금에서 차지하는 비중은 병원 규모가 작을수록 크다는 것이다.

 

일반병원과 의원은 10대 질환의 비급여 비중이 70%를 상회하고, 지급보험금에서 차지하는 비중도 30%를 초과하여 상급종합병원 및 종합병원(비급여 비중 40~60%대, 지급보험금 비중 10% 안팎)과 차이가 났다.

 

결론적으로 의원급의 경우 건강보험에 비해 실손보험의 비급여 비중이 크게 높고, 물리치료를 주로 시행하는 질환의 비급여 비중이 높은 것으로 분석된 셈이다.

 

따라서 심평원의 공개대상에서 제외된 의원급까지 비급여 진료비 공개를 확대하고, 근골격계 질환에 자주 시행되는 도수치료, 증식치료 등을 비급여 공개대상 항목에 추가해야 한다.

 

이는 곧 비급여 코드의 표준화, 이용 의무화와 함께 비급여 진료비의 적정성을 심사하는 체계 등 적극적인 통제장치 마련의 절실함을 뜻한다.                        ☞ 본 자료 출처 보험개발원